HIV’de erken tedavinin etkilerini araştıran INSIGHT START çalışmasının üçüncü yıl sonuçları yayımlandı
Yıllar önce yapılan randomize çalışmalar, antiretroviral ilaç tedavisinin (ART) CD4 sayısı 200-250 altına düşmeden başlanmasının fayda-risk açısından yararlı olduğunu göstermiş idi. Daha sonraki çalışmalarda da 350 sınırı için güçlü deliller elde edildi. Ancak bazı kohort çalışmaları daha da erken başlamanın özellikle AIDS dışı komorbiditeler açısından yararlı olduğunu göstermiş olmasına rağmen, bazı çelişkili sonuçlar ve bu tip çalışmalarda şaşırtıcı faktörlerin ekarte edilememesi, erken ve geç tedaviyi karşılaştıracak randomize çalışmaları gerekli kılmakta idi.
Bu amaçla planlanmış olan START çalışması*, farklı coğrafi bölgelerde yer alan 35 ülkede 215 merkezin katılımı ile gerçekleştirildi. Daha önceden tedavi almamış ve CD4 sayıları 500’ün üzerinde olan erişkin hastalar, ya tanı alır almaz erken tedavi aldılar, ya da CD4 sayıları 350 olana dek veya ART gerektirecek bir olay (örn. gebelik, hastalığın hızla ilerlemesi, hızlı CD4 düşüşü vb.) olana dek tedavileri geciktirildi. Çalışmanın birincil sonlanım noktası iki bileşenden herhangi birinin gelişmesi ile oluşan birleşik kriter olarak belirlendi. Bu bileşenler: 1- ölüm dahil herhangi bir ciddi AIDS’le ilişkili olay (fırsatçı infeksiyon veya AIDS tanımlayıcı kanser gibi) ile 2- ölüm dahil herhangi bir AIDS’le ilişkili olmayan ciddi olay (kardiyovasküler hastalık, son dönem renal yetmezlik, dekompanse karaciğer hastalığı, AIDS tanımlayıcı olmayan kanserler gibi) gelişmesinden oluşmakta idi. Çalışma kaydedilen 4685 hastada 213 primer sonlanım noktası oluşturan olay geliştikten sonra, önceden planlanan şekilde bağımsız bir grup tarafından yapılan ara analizde amaçlanan sonuca ulaşıldığı tespit edilince, 15 Mayıs 2015’de erken sonlandırıldı ve ana sonuçlar bir basın açıklaması ile duyuruldu. Ortalama 3 yıl takip sonunda hemen ART başlanan gurupta 42 olay (%1.8, 0.6 olay/100 hasta yılı), tedavi geciktirilen gurupta ise 96 olay (%4.1, 1.38 olay/100 hasta yılı) gözlendi. Bu hemen ART başlanan gurupta % 57 risk azalmasını ifade etmekte idi [HR: 0.43 (%95 CI, 0.30 – 0.62; p<0.001)]. Çarpıcı bir şekilde farklılık hemen başlanan gurupta (CD4 sayıları 500 üzerinde olmasına rağmen) ciddi AIDS’le ilişkili olaylarda daha belirgin idi (HR: 0.28 (%95 CI, 0.15 – 0.50; p<0.001). AIDS’le ilişkili olmayan ciddi olaylarda da anlamlı fark olup, HR: 0.61 (%95 CI, 0.38 – 0.97; p=0.04) olarak tespit edildi. Erken tedavinin en sık görülen 3 AIDS’le ilişkili olay olan tüberküloz, Kaposi sarkomu ve malign lenfomalarda belirgin azalmaya yol açtığı tespit edildi. AIDS’le ilişkili olmayan ciddi olaylarda görülen asıl azalma ise AIDS tanımlayıcı olmayan kanserlerde gözlendi. Kardiyovasküler hastalıkta ise anlamlı bir değişiklik gözlenmedi. İnflamasyonda sağlanan azalmaya rağmen çalışmanın erken sonlandırılmasının buna yol açmış olabileceği veya daha uzun zaman gerektiği düşünülebilir. Erken tedavinin yol açabileceği olumsuz sonuçlar da değişik şekillerde izlendi ve iki gurup arasında emniyet açısından bir fark bulunmadı. Bu çalışma immün bozulmanın CD4 düzeyi yüksek olan hastalarda da söz konusu olduğunu destekler niteliktedir. Her ne kadar CD4 sayısı yüksek hastalarda ciddi AIDS ve AIDS dışı olay riski görece olarak düşük olsa da, bu çalışma erken tedavinin bu riski istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir.
START çalışması erken tedavinin daha önceden bilindiği gibi başkasına bulaşmayı azaltma yanında, hasta açısından da net fayda sağladığını göstermesi nedeni ile tedavi rehberlerini etkileyici niteliktedir. Yakın gelecekte hala tedavi başlama sınırını 350’de tutan ülkelerin, tanı konulan tüm hastaları tedavi etmeye yönelik düzenleme yapmasını beklemek yanlış olmayacaktır.
Prof. Dr. Volkan KORTEN
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları (KLİMİK) Derneği
HIV/AIDS Çalışma Grubu Üyesi
*INSIGHT START Study Group. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med. 2015; 373(9): 795-807.