ŞARBON
Mehmet Doğanay
Erciyes Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, 38039 Kayseri
Bacillus anthracis şarbon hastalığının etkenidir. Bu hastalık esas
olarak ot yiyen hayvanların hastalığıdır ve insanlara infekte
hayvanlardan bulaşan bir zoonozdur. Robert Koch (1876) hastalığın
etkenini bulmuş ve Pasteur(1881) ise bu hastalığa karşı ilk
bakteriyel aşıyı hazırlamıştır. İnsanlarda ve hayvanlarda bilinen en
eski hastalıklardan biri olmasına karşın şarbon hala güncelliğini
korumaktadır.
MİKROBİYOLOJİK ÖZELLİKLER
B.anthracis, Gram pozitif , aerop veya fakültatif anaerop , endospor
oluşturan, 1.2-10 mm uzunluğunda ve 0.5-2.5 mm kalınlığında olabilen
bir basildir. Vasattan yapılan preparatlarda , mikroskop altında
bakteriler genellikle zincir şeklinde görülür. Kan, doku veya lezyon
sıvısından yapılan preparatlarda ikili veya daha fazla bakteriden
oluşan zincirler oluşturur. B.anthracis’in vejetatif şekillerinin
uçları köşeli sonlanır ve uzun basiller şeklinde görülür. Her zaman
bu görünüm bariz olmayabilir. Serbest oksijen varlığında, her bir
bakteri elipsoid görünümde bir spor oluşturur. Spor genellikle
bakterinin ortasında, bazen de subterminal yerleşir ve spor
bakteriyi şişirmez. Bakterinin spor formları, vejetatif formun
aksine, ısı, soğuk, ultraviyole, kuruluk, yüksek ve düşük pH,
kimyasal dezenfektanlar ve diğer bakterilerin metabolik ürünlerine
son derece dayanıklıdırlar. B.anthracis sporları 140 oC’de 30
dakikada, 180 oC’de 2 dakikada inaktive olur. Pratikte kullanılan
dezenfektanlara dirençlidir. Ancak yüksek konsantrasyonlarda
formaldehid (%5-10), gluteraldehit ( % 2-4), hidrojen peroksid ve
perasetik asit etkilidir (1-4).
Bakteri anaerop koşullarda ve ortamda bikarbonat (HCO 3) varlığında
bir polipeptid (poly-g-D-glutamic acid) kapsül oluşturur. Pratikte
virulan B.anthracis suşlarının kapsül oluşturmaları, bakterinin %
0.7 sodyum bikarbonat içeren nutrient agara ekimi ve % 5-7 CO2
ortamda bir gece inkübasyonu ile gösterilebilir. Kapsüllü B.anthracis
kolonileri mukoid görünür. Bu kolonilerden yapılan preparatlarda
kapsül, M’Fadyean polikrom metilen mavisi veya çini mürekkebi ile
boyanarak gösterilebilir. İn vivo koşullarda da bu bakteri kapsül
oluşturur. Bu özellik ilk tanıda çok yardımcı olur. Klinik
örneklerden yapılan yaymanın , polikrom metilen mavisi ile boyanıp,
mikroskop altında incelenmesinde, mavi boyanan basillerin etrafında
pembe boyanan kapsüllerin gösterilmesi (M’Fadyean reaksiyonu) , B.anthracis
infeksiyonunu kuvvetle düşündürmelidir. Basitçe bakterinin kapsül
oluşturması pratikte, defibrine at kanına bakteri inoküle edilerek
gösterilebilir. Şüpheli koloniden toplu iğne başı büyüklüğünde bir
miktar, 2.5 ml defibrine at kanına inoküle edilir ve 6-18 saat 37o C
de inkübe edilir. Buradan yapılan preparat polikrom metilen mavisi
ile boyanarak kapsül oluşumu kolayca gösterilir(1,3,4).
B.anthracis, rutin laboratuvarlarda kullanılan besi yerlerinde;
kanlı agar, nutrient agar gibi, 37oC de kolayca ürer. İzolasyon
için, uygun klinik örneklerin kanlı besi yerine ekilmesi ve bir gece
inkübasyonu yeterlidir. Klinik örnek dışında kalan materyeller;
toprak, toz, kıl gibi, B.anthracis izolasyonu amacı ile selektif
besi yerlerine ekilmelidir. Bu amaçla
“polymyxin-lizozyme-ETDA-thallous acetate (PLET)” besi yeri
kullanılır (3,4).
B.anthracis, nutrient agar veya kanlı agarda kolayca tanınan
koloniler oluşturur. Kolonilerin görünümü B.cereus kolonilerine
benzer fakat daha küçüktür. Koloniler mat görünümde, düz, yapışkan,
kanlı agarda beyaz veya gri-beyaz renkte ve kenarlarında dalgalı
çıkıntılar oluşturur. Hemoliz yapmazlar veya zayıf hemoliz
oluştururlar. B.anthracis, hareketsizdir, penisilin ve gamma faja
duyarlıdır. Şüpheli kolonilerde, yukarıdaki özelliklerin bulunması,
kanda veya bikarbonatlı besi yerinde kapsül oluşturmasının
gözlenmesi , B.anthracis olarak izole edilmesi için yeterlidir (4).
B.anthracis’in üç ayrı antijenik yapısı vardır; polipeptid (poly-D
glutamic acid) yapısında kapsülü, polisakkarid yapısında somatik
antijeni ve kompleks protein yapısında toksini. Bunlardan ikisi,
kapsül ve toksini virulansda rol oynar. Bakterinin bu virulans
faktörlerini kodlayan iki plazmide sahiptir. Toksin pXO1 ve kapsül
ise pXO2 plazmidde kodlanmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalarla,
bu plazmidlerin genetik haritası çıkarılmış, kapsül ve toksin
genlerinin lokalizasyonu gösterilmiştir (1-3). Virulan B.anthracis
suşları, toksin ve kapsül oluşturan suşlardır. Özellikle çevre
kaynaklı bazı izolatlar virulan olmayabilirler. Bu amaçla bakterinin
virulans faktörleri (kapsül ve toksin) genlerini göstermede PCR
teknolojisi referans laboratuvarlarında yaygın olarak
kullanılmaktadır. PCR testlerini yapma olanağı olmayan
laboratuvarlarda, şüpheli B.anthracis izolatlarının kesin
identifikasyonu için fare veya kobay inokulasyon deneylerinden
yararlanılabilir. İdentifikasyon veya virulans deneyi için bakteri
süspansiyonu deney hayvanına derialtından enjekte edilir. Virulan B.anthracis,
deney hayvanını 24-48 saat içinde öldürür. Kandan yapılan yaymanın
M’Fadyean yöntemi ile boyanması ile fazla sayıda kapsüllü basiller
görülür ve kültür ile de bakteriyolojik doğrulama yapılır (1,3,4).
EPİDEMİYOLOJİ
Şarbon dünyada gittikçe azalan infeksiyon hastalıklarından biridir.
Henüz tamamen eradike edilememiştir. Dünyada halen her yıl
20000-100000 arasında insan şarbonu görüldüğü tahmin edilmektedir
(3,7). Batı dünyasında son 20 yıl içinde insan şarbonu oldukça
azalmıştır. Avrupa’da 1971-1980 yılları arasında toplam 10793 insan
şarbonu bildirilmiş. Bu vakaların %52’sinin Türkiye’den
bildirildiği, %91’inin ise 6 Akdeniz Ülkesinden (Türkiye, İspanya,
Yunanistan, İtalya, Bulgaristan,Yugoslavya) bildirildiği
belirtilmektedir (8). Şarbon hala bazı Latin Amerika, Afrika ve Asya
ülkelerinde endemik olarak görülmektedir. 1978-1980 yılları arasında
Zimbabwe’de büyük şarbon epidemisi yaşandı. Bu epidemide 9711 insan
şarbonu görüldü ve 151’i ölümle sonuçlandı (7,9).
Şarbon ülkemizde endemik bir hastalıktır. Görülme sıklığı gittikçe
azalmaktadır. Türkiye’de 1960-1969 yılları arasında 10724 insan
şarbonu, 1970-1979 yılları arasında 5377, 1980-1989 yılları arasında
4423 insan şarbonu bildirilmiştir. 1990’lı yıllarda her yıl
bildirilen vaka sayısı 300 insan şarbonunun altına düşmüştür
(10-12).
İnfeksiyon insanlara infekte hayvanlardan direk yolla veya indirek
yolla bulaşır. Bulaşma kaynaklarına göre infeksiyon; 1. endüstriyel,
2 tarımsal ve 3. laboratuvar kaynaklı olabilir. Endüstriyel kökenli
şarbon, B.antracis sporlar ile kontamine hayvansal ürünlerin; keçi
kılı, yün deri, post ve kemik gibi, sanayide işlenmesi esnasında
oluşur. Sporların deriye bulaşması ile deri şarbonu veya inhalasyonu
ile akciğer şarbonu oluşur. Gelişmiş ülkelerden bildirilen şarbon
olguları, genellikle infeksiyonun endemik bulunduğu ülkelerden ithal
edilen hayvansal ürünlerden kaynaklanmaktadır. Hayvansal ürünlere
uygulanan dekontaminasyon işlemleri ile infeksiyon riski oldukça
azaltılmıştır (3,7). Ülkemizde endüstriyel orijinli şarbon olgusu
bildirilmemiştir. İnfeksiyonun endemik olduğu ülkemizde ,
endüstriyel kaynaklı şarbon olgularının görülmemesi düşünülemez. Bu
olguların rapor edilmediği veya gözden kaçtığı kanısındayız.
Tarımsal kökenli şarbon, infekte hayvanlarla direk temas sonucu
gelişir. Ölen hastalıklı hayvanların kesilmesi, derisinin yüzülmesi,
etinin kıyılması sonucu direk temasla deri şarbonu veya infekte
etlerin yenilmesi ile gastrointestinal sistem şarbonu gelişir(5).
Ülkemizde görülen şarbon olguları genellikle tarımsal kökenlidir.
Hayvancılıkla uğraşanlar, kasap ve veteriner hekimler şarbon
yönünden risk gruplarını oluşturmaktadırlar(10-12).
İnfeksiyon sineklerle de mekanik olarak bulaşabilir. Zimbabwe’de
1979-1980 yıllarında çıkan büyük epidemide ahır ve at sineklerinin
de büyük rol oynadığı belirtilmektedir (3,7). İnsandan insana bulaş
çok nadirdir. İnfekte yara ve akıntı ile direk ve indirek temas
sonucu infeksiyonun bulaşma riski vardır (3).
Laboratuvarlarda bulaş nadirdir. Dikkatsizlik sonucu infeksiyon
gelişebilir. Oldukça tehlikelidir. Nisan 1979’da, Sverdlovsk (Rusya)
şehrinde çıkan 64 kişinin ölümü ile sonuçlanan, 96 kişiyi kapsayan
şarbon salgınının, biyolojik silah etkeni olarak çalışılan bir
laboratuvarda kaza sonucu ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Bu
tahmin Ruslar tarafından doğrulanmamıştır (3). En son şarbon paniği
Amerika’da yaşanmaktadır. Florida’da 5 Ekim 2001 tarihinde akciğer
şarbonundan bir ölüm bildirildi. Çalışma arkadaşının burnundan B.anthracis
izole edildi. Bu iki vaka Boca Raton’da lokal bir gazete ofisinde
çalışan kişilerdi. On altı Ekim 2001 tarihine kadar Florida’da iki
şarbon vakası ve bir ekspojur bildirildi. New York’ta ise iki şarbon
vakası ve üç ekspojur bildirildi. Yirminci yüz yılda Amerika’da
toplam 18 akciğer veya inhalasyon şarbonu bildirilmiş. En son
vakanında 25 yıl önce görüldüğü belirtilmektedir (5,6). Amerika’da
panik devam etmektedir. Bu olayın biyoterörizm olduğu konusunda
genel bir fikir birliği vardır. İnfeksiyon kaynağı ve nasıl
yayıldığı konusunda bilgiler henüz açıklığa kavuşmamıştır.
Bu hastalık her yaş ve cinste görülebilir. Tarım kesiminde çalışan
orta yaş grubu bu infeksiyona daha sık yakalanmaktadır. Şarbon,
endemik ülkelerde her mevsimde görülebilir. Ülkemizde vaka sayısı
yaz ve sonbaharda en fazla olmaktadır(10-12).
PATOGENEZ VE PATOLOJİ
B. anthracis sporları insan vücuduna kaşıma, çizik, kesik gibi küçük
travmalarla deriden, sporların inhalasyonu ile akciğerlere veya
infekte etlerin yenilmesi ile gastrointestinal kanaldan girer.
Sporlar makrofajlar tarafından fagosite edilir ve bölgesel lenf
bezlerine taşınır. Endospor makrofaj içinde vejetatif hale geçer ve
çoğalır. Vejetatif bakteri kapsül oluşturur. Kapsül, fagositoz
olayını ve opsanizasyonu önler. Böylece infeksiyonun başlamasında
erken safhada önemli rol oynar. Bu bakteriler, makrofajlardan dışarı
çıkar, lenfatik sistemde çoğalır ve dolaşım sistemine yayılır.
Dolaşımda bakteri sayısı 107-108/ml ulaşınca ağır sepsis klinik
tablosu oluşturur. Yalnız virulan suşlarda kapsül vardır. Kapsül
zayıf antijeniktir. Buna karşı oluşan antikorların koruyucu özelliği
yoktur (3,13,14).
B.anthracis’in patojenitesinde en önemli rolü, toksinleri oynar.
Toksin protein yapısında olup, üç kompenenti vardır; ödem faktörü (EF),
protektif antijen (PA) ve letal faktör (LF). Bunların her biri 80-90
kilodolton arasındadır. Serolojik ve biyolojik aktiviteleri Tablo
1’de görülmektedir. Saf toksin kompenentlerinin her birinin toksik
etkisi gösterilmemiştir. Bu kompenentler pXO1 plazmidde kodlanmış
olup sinerjistik etki ile şarbonun sistemik etkisini gösterirler.
Değişik kombinasyonlar damar yolundan verildiğinde patolojik cevap
alınır. PA ve LF kombinasyonu fare, sıçan ve kobaylarda öldürücüdür.
PA ve EF kombinasyonunun kobay ve tavşanlara intradermal injeksiyonu
ödematöz lezyonlar yapar. (13-15).
PA, ökaryotik hücre yüzeylerindeki reseptör(ler)’e bağlanır. Henüz
bu reseptör veya reseptörlerin özellikleri tam ortaya
konulamamıştır. Hücre yüzeyindeki reseptöre bağlı PA, proteolitik
enzimlerle iki fragmana (20 kDa ve 63 kDa) ayrılır. Bu fragmanlara
LF ve EF’nin yüksek afinitesi vardır. Hücre yüzeyinde LF veya EF ile
PA fragmanının (63 kDa) oluşturduğu kompleks endositoz ile hücre
içine alınır. Hücre içinde adenil siklaz enzimini aktive eder.
Sitoplazmada siklik AMP seviyesi artar ve böylece hücre içi su
metabolizması bozulur. Bu yolla massif ödem gelişir (13-15). Edem
faktörü, invitro nötrofil fonksiyonlarını inhibe eder. Deri
şarbonunda nötrofil fonksiyonlarının bozulduğu gösterilmiştir. Letal
faktör, makrofajları stimüle eder ve makrofajlardan tümör nekroz
faktörü- a ve interlökin-1B salınır. Bu sitokinler kısmen sistemik
şarbonda ani ölümden sorumludur(13).
Tablo 1. Bacillus anthracis’in virulans faktörleri ve
immünolojik etkileri
| Faktör | Toksik etkisi | İmmünolojik etki |
|
Kapsül (poli-D-glutamat) Ödem faktörü (EF) Protektif antijen (PF) Letal faktör (LF) EF + PA EF + LF PA + LF EF + PF + LF |
Antifagositik İnaktif İnaktif İnaktif Lokal ödem İnaktif Öldürücü Ödem, öldürücü |
Zayıf antijenik,immünojen değil Antijenik, immünojen değil Antijenik, kuvvetli immünojen Antijenik, zayıf immünojen Kuvvetli immünojen Zayıf immünojen İmmünojen İmmünojen |
Deri şarbonunun histopatolojik özelliği, damar konjesyonu, kanama ,
jelatinoz ödemle ve nekroz ile karakterizedir. Lezyonda, doku
hasarına oranla az sayıda lökosit bulunur. İnhalasyon şarbonunda,
alveollere ulaşan sporlar, alveoler makrofajlar tarafından fagosite
edilir. Mediastinal lenf düğümlerine taşınır. Bakteri orada çoğalır,
toksinlerini oluşturur. Lenf düğümlerinde hemorajik nekroz gelişir.
Hemorajik mediastinit ve bunu bakteriyemi takip eder. Bazen sekonder
pnömoni gelişebilir. Gastrointestinal şarbonda, lezyon en sık
terminal ileum ve ileoçekal bölgede yerleşir. Tek veya birden fazla
ülser ve massif mukoza ödemi gelişir. Batında asit gelişir.
Mezenterik lenf bezleri şiş ve hemorajiktir. Sepsis olgularının
otopsilerinde, karaciğer, dalak, lenf düğümleri ve menikslerde
nekroz ve hemorajik infiltrasyonlar, lezyon çevresindeki damarlarda
trombüsler görülür. Menenjitlerde ise beyin omurilik sıvısı
hemorajiktir, damarlarda trombüs ve kortikal hemoroji
gözlenir(10,11).
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
Şarbon sporlarının organizmaya giriş kapısına göre üç klinik formda
hastalık oluşturur;1-deri şarbonu, 2-akciğer şarbonu, 3-gastrointestinal
şarbon. Bu yerleşim yerlerinden herhangi birinden lenfohematojen
yolla yayılım ile sepsis ve menenjit gibi ağır, öldürücü klinik
tablolar gelişebilir. Bütün dünyada görülen insan şarbonunun %95’ini
deri şarbonu oluşturmaktadır (3,7,10,13).
Deri Şarbonu
Şarbon sporlarının kesik, kaşıma veya sinek ısırması gibi küçük
travmalarla ile deriye inokulasyonu, deride küçük papül şeklinde
lezyon çıkıncaya kadar geçen süre genellikle iki veya üç gündür.
Vakaların çoğunda inkübasyon süresi bir-yedi gün arasında değişir.
Ondokuz güne kadar uzayan inkübasyon süresi bildirilmiştir. Hastalık
inokulasyon yerinde kaşınma ve yanma ile başlar. Kırmızı ufak bir
makül, kabarır ve papül görünümünü alır. Bir-iki gün içinde lezyon
genişler, üzerinde vezikül oluşur. Vezikülün ortası çökük, içi sıvı
ile doludur. Bu lezyonun etrafı ödemli ve eritemli bir alan ile
çevrili olup ağrısızdır. Birkaç gün içinde vezikül içindeki sıvı
bulanır, koyu bir renk alır. Mavi-siyah renge dönüşür. Vezikül
patlar, ortada keskin kenarlı, ortası çökük siyah bir ülser oluşur.
Bazen bu nekrozu çevreleyen ödemli doku üzerinde küçük veziküller
gelişir. Bunlar da nekroze olur, siyahlaşır ve primer lezyonla
birleşir. Bu lezyona şarbon püstülü adı verilir (eski adı pustula
malign ).Çapı altı-dokuz cm kadar ulaşabilir. Eskarı çevreleyen
doku, geniş ödemli ve kırmızıdır. Bu kızarıklık bazen bölgesel lenf
bezlerine kadar ilerler. Lenf düğümü şiş ve ağrılıdır. Belirtiler
hastalığın şiddetine göre değişir. Yüksek ateş, bölgesel lenfanjit
ve lenfadenit vardır. Deride nekroz yerinde ağrı ve apseleşme olmaz.
Ancak sekonder infeksiyon gelişirse ağrı ve apseleşme olur(3,10,13).
Tipik eskar yedi-on gün içinde gelişir. Lezyon genellikle bir-üç cm
çapındadır. Nekroz tamamlandıktan sonra siyah bir kabuk teşekkül
eder. Etrafındaki ödemin azalması ile kabuk ayrılmaya başlar, iki-üç
hafta içinde de düşer. Altında nedbe dokusu bırakır. Pustüler formda
bazen ağır seyreder, toksemi ve sepsis gelişerek ölümle
sonuçlanabilir (3,10,16).
Periorbital bölgede yerleşen lezyonlarda ödem fazladır ve yayılma
eğilimi gösterir. Ödem yüze, boyuna ve göğüs ön duvarına yayılır.
Trakeaya baskı yaparak solunum sıkıntısına yol açar. Boyunda ağrılı
lenfadenit gelişir. Boyun ve göğüs ön duvarında yerleşen lezyonlarda
da çevre dokularında aşırı ödem gelişir. Aşırı ödem, büller,
indurasyon gibi şiddetli lokal reaksiyonlarla karakterize,ağır
toksemiye yol açan genel infeksiyon belirtileri ile seyreden deri
şarbonu, şarbon ödemi olarak isimlendirilir ( eski adı ödema malign).
İnokulasyon yeri genellikle boyun, göğüs ve göz kapaklarıdır. Şarbon
sporlarının girdiği deri çevresinde hafif bir kızarıklık ve ödem ile
başlar. Ağrılı değildir. Basmakla iz bırakmaz. Primer lezyon ilk
günlerde dikkati çekmez. Küçük bir veziküldür. Ödem yayılarak
evaluasyonunu tamamlar. Şarbon ödemi, püstüler forma göre daha ciddi
ve tehlikelidir. Bu hastalarda yüksek ateş, toksemi, hipotansiyon ve
şok görülebilir. Göz kapaklarını tutan lezyonlarda tedaviden sonra
derin skar ve şekil bozukluğu kalabilir. Bu lezyonlar cerrahi olarak
düzeltilmelidir (3,10,11).
Şarbon lezyonları deride genellikle yüz, boyun, eller ve kollar gibi
vücudun açık yerlerinde yerleşir (Tablo 2). Aynı hastada bazen
birden fazla lezyon olabilir. Ayrıca vücudun diğer anotomik
yerlerinde de lezyonlar seyrek de olsa yerleşebilir(11).
Tablo 2. Şarbon olgularında lezyonların dağılımı(11).
| Lezyon yeri | Hasta sayısı | Ölüm |
|
Deri El ve parmaklar Bilek ve kollar Göz kapağı ve yüz Boyun Ayak ve bacaklar Orofaringeal Tonsil Dil Menenjit Toplam |
107 79 10 11 2 5 6 5 1 1 114 |
– – – – – – 3 3 – 1 4 |
Akciğer Şarbonu
B.anthracis sporlarının inhalasyonu sonucu inhalasyon şarbonu
gelişir. Semptomlar, iki-beş gün içinde hafif ateş, kırgınlık ve
yorgunluk şikayetleri ile başlar. Başlangıç belirtileri hafiftir,
iki-üç gün sürer. Bunu akut hastalık belirtileri takip eder.
Hastanın ateşi yükselir, nabzı süratlenir, öksürük, dispne ve
siyanoz gelişir. Dinlemekle akciğerlerde yaş raller duyulabilir.
Hastada toksemi, şuur bulanıklığı ve koma gelişerek ölümle
sonuçlanır. Akciğer şarbonu hemorojik mediastinal lenfadenit ile
karakterizedir. Akciğer grafisinde, mediastinal genişleme görülür.
Mediasten gölgesi homojen ve kenarları düzgündür(3,7,10,13).
Akciğer şarbonu, deri ve barsak şarbonuna bağlı gelişen sepsislerde
de görülebilir. Bu vakalarda basillerin embolizasyonuna bağlı
hemorojik pnömoni ve bronkopnömoni gelişir. Hastalarda yüksek ateş
ve öksürük vardır. Kanlı balgam çıkarırlar. Balgamda şarbon
basillerini izole etmek mümkündür. Akciğer grafilerinde ise pnömoni
ve bronkopnömoninin bulguları vardır (10).
Gastrointestinal Şarbon
B.anthracis sporları ile kontamine et, diğer gıdalar veya
içeceklerin alınmasından sonra gastrointestinal mukozada şarbon
lezyonları oluşur. Şarbon lezyonları, gastrointestinal kanalın her
yerinde görülebilir. Semptomlar genellikle kontamine gıdaların
yenilmesinden iki-beş gün sonra ortaya çıkar. Gastrointestinal
şarbonda iki klinik form tanımlandı; orofaringeal şarbon ve barsak
şarbonu.
Orofaringeal şarbon: Lezyon , ağız mukozası, dil, tonsil, farinks
arka duvarında yerleşebilir. Klinik tablo, yutma güçlüğü, boğaz
ağrısı, boyunda ağrılı lenfadenit, yüksek ateş ve toksemi ile
karekterizedir. Orofarinksteki lezyon, ülsere ve üzeri beyaz-gri
membranla kaplıdır. Ağır bir klinik tablodur. Sepsis ve toksemi
sonucu hastalar kaybedilir. Tedaviye rağmen ölüm oranı % 50 dir
(17).
Barsak şarbonu: Lezyon, barsakta en sık terminal ileum veya çekum
bölgesinde yerleşir. Mide, duodenum ve proksimal ileumda daha az
oranda yerleşir. Hastalarda bulantı, kusma, karın ağrısı, hematemez,
kanlı ishal vardır. Semptomlar başladıktan iki-dört gün sonra
süratle asit gelişir. Asit sıvısının rengi açık veya pürülan
olabilir. Klinik tablo gittikçe kötüleşir. Ağır toksemi, sepsis ve
septik şok gelişerek hastalar kaybedilir (3,13).
Şarbon Menenjiti
Deri, akciğer ve barsak gibi primer yerleşim odaklarından
lenfohemotojen yayılım sonucu gelişir. Bu klinik formların %5’inde
menenjit geliştiği belirtilmektedir. Nadir bir menenjit etkenidir.
Klinik tablo akut hemorajik menenjit ile karakterizedir. Prognoz
kötüdür (4,18).
Şarbon Sepsisi
Bu klinik tablo daha çok içi organ yerleşimleri sonucu gelişir. Deri
şarbonu nadiren sepsise yol açar. Ağır bir klinik tablodur. Diğer
etkenlerle oluşan sepsislerden klinik olarak ayırt etmek zordur.
Ancak hastanın hikayesi, primer infeksiyon odağının belirlenmesi
tanıyı kolaylaştırır. Hastalık yüksek ateş ve toksemi ile seyreder.
Şuur bulanır, şok ve koma gelişerek ölümle sonuçlanır (4,19).
TANI VE AYIRICI TANI
Deri şarbonu, lezyonun tipik görünümü ile kolayca tanınır. Ayırıcı
tanıda, karbokül, erizipel, selülit, nekrotizan selülitler, primer
sifiliz şankırı, orf, tularemi ve tropikal ülser düşünülmelidir .
Kesin tanı,lezyondan yapılan preparatta gram pozitif kapsüllü
basillerin görülmesi ve kültürde B.anthracis’in üretilmesi ile
konur. Direkt preparat ve kültür için uygun materyel; erken şarbon
lezyonlarında vezikül sıvısından alınır. Eski lezyonlarda ise eskar
bir forseps ile kaldırılır, kapiller tüp ile materyel alınır (3,4)
İnhalasyon şarbonunda, başlangıç semptomları nonspesifiktir. Bu
dönemde atipik pnomonilerle karışır. Şarbon sporları ile karşılaşma
hikayesinin bilinmesi ve inhalasyon şarbonundan şüphelenilmesi erken
tanıyı koydurur. Geç dönemde ise hastalarda, kardiopulmoner kollaps
ve mediasten genişlemesi vardır. Bu aşamada, akut bakteriyel
mediastenit, ayrıca mediastende genişlemeye neden olan ; aort
anevrizma rüptürü, süperior vena kava sendromu ve sarkoidoz ayırıcı
tanıda akla gelmelidir. Bu hastalarda, balgam ve kan kültüründe B.anthracis’in
üretilmesi ile kesin tanı konur (13).
Orofaringeal şarbonun ayırıcı tanısında, streptokok
tonsillofarinjiti, Ludwig anjini, Vincent anjini, parafaringeal apse
ve derin boyun infeksiyonları akla gelmelidir. Orofaringeal lezyonda
gram pozitif, kapsüllü basillerin gösterilmesi, kültürde B.anthracis’in
üretilmesi kesin tanı konur. Barsak şarbonu ise, gıda
zehirlenmeleri, akut karın yapan nedenler ve diğer nekrotizan
ishallerle karışır. Etken dışkı, kusmuk veya asit sıvısında
üretilmesi ile kesin tanı konur. Flora bakterileri bulunan ; kusmuk,
dışkı gibi materyaller kanlı besi yeri ile beraber PLET besi yerine
de ekilmelidir (3,4,17).
Menenjit olguları subaraknoid kanama ve diğer hemorajik menenjit
yapan hastalıklarla karışır. Tanı beyin omurilik sıvısında, gram
pozitif kapsüllü basilleri gösterilmesi ve kültürde bakterinin
izolasyonu ile konur. Sepsis olgularında ise, primer lezyon belli
ise şarbon sepsisi tanısı kolaydır. Değilse diğer bakteriyel
sepsislerden klinik olarak ayırt etmek zordur. Tanı kan kültüründe
B.anthracis izolasyonu ile konur (4,19).
Serolojik olarak, PA ve LF karşı antikor titresindeki artışın ELISA
ile gösterilmesi tanıda yardımcı olur. İdeal olarak, iki-dört hafta
aralarla alınan iki veya daha fazla serum örneğinde antikor titre
artışının gösterilmesi gösterilmesi tanı koydurur. Eğer tek serum
örneği alınırsa, semptomlar başladıktan bir hafta veya daha sonra
alınması önerilir (4,20).
PROGNOZ
Şarbonun her üç klinik formu da öldürücüdür. Deri şarbonu
kendiliğinden düzelebilir. Tedavi edilmeyen olguların %10-20’sinde
sepsis gelişir ve ölümle sonuçlanır. Tedavi ile bu oran %0-3’e
inmiştir. İnhalasyon şarbonu ve şarbon menenjiti hemen hemen daima
öldürücüdür. Gastrointestinal şarbonda ise ölüm oranı tedaviye
rağmen %25-75 arasındadır (3,7,9,13).
TEDAVİ
B. anthracis in vitro bir çok antimikrobiyallere duyarlıdır.
Penisilinler hala ilk tercih edilecek antibiyotiktir. Penisilin
allerjisi olanlarda, eritromisin, tetrasiklinler, kloramfenikol ve
birinci kuşak sefalosporinler alternatif olarak seçilebilecek
antibiyotiklerdir. İn vitro siprofloksasinin de etkili olduğu
gösterilmiştir. Yalnız bu antibiyotik ile klinik çalışma
yapılmamıştır. Siprofloksasin ülkemizde henüz rutin tedavide
kullanılmamalıdır. Dünya literatüründe, penisiline dirençli ve beta
laktamaz enzimi oluşturan beş suş bildirildi. İkinci ve üçüncü
sefalosporinlere, in vitro yüksek oranda dirençlilik gösterilmiştir.
Bu antibiyotikler de şarbon tedavisinde kullanılmamalıdır
(13,21,22).
Tedaviye başlamadan önce mutlaka kültür alınmalıdır. Deri
şarbonunda, hafif vakalarda oral penisilin V, 6 saat ara ile 200-500
mg, 5-7 gün verilmesi yeterlidir. Geniş lezyonlarda, prokain
penisilin G IM yoldan, 12-24 saat ara ile 800 000 veya 1600 000
ünite 5-7 gün verilmesi yeterlidir. Ağır vakalarda ve iç organ
şarbonu olgularında, kristalize penisilin, damar yolundan 20-24
milyon ünite günlük dozda 7-10 gün verilmelidir. Trakea ve larinkse
bası yapan ödem durumlarında, penisilin tedavisine steroid ilave
edilir (13,23).
Deri şarbonunda cerrahi insizyon yapılmamalıdır. Semptomların
artmasına ve lezyonun genişlemesine yol açar. Lokal, antibiyotik
içeren merhemlerin hiçbir etkisi yoktur. Deri lezyonunun lokal
pansumanının yapılması ve gazlı bezle kapatılması yeterlidir. Bu
işlemler yapılırken çevre ve sağlık personeli infekte edilmemelidir
(7).
Sistemik şarbon infeksiyonlarının tedavisinde, destekleyici tedavi
de verilmelidir. Volum açığının düzeltilmesi, şoktaki vakalarda
vazopressörlerin kullanılması, hipoksik vakalarda oksijen tedavisi
gerekebilir. Servikal ödemli vakalarda entübasyon gerekebilir
(3,5,9,14,15). Tedavide antibakteriyel şarbon antiserumu
terkedilmiştir(23).
KORUNMA VE KONTROL
Ülkemizde, insan şarbonu ve hayvan şarbonu ihbarı zorunlu
hastalıklar arasında yer alır. İnsan şarbonu , hastanın görüldüğü
yerin bağlı bulunduğu sağlık müdürlüklerine bildirilmelidir.
Şarbon için risk altında olan kişilerin, kontamine materyallerin
infektif olduğunun farkında olmaları korunma için esastır.
İnfeksiyon kontrol programı, şarbon yönünden risk grubunun eğitimi,
kontamine materyellerin dekontaminasyonu, endüstriyel alanda
hayvansal ürünleri işleyen, B. anthracis sporları ile bulaş
olasılığı olan ekipmanların düzenli temizliğinin sağlanması,
işçilerin iş elbisesi kullanmaları ve el yıkama alışkanlığının
yerleştirilmesini kapsamalıdır (7).
B. anthracis sporları toprakta uzun süre canlılığını ve
infektivitesini korur. Bu nedenle tarımsal alanda, şarbonun endemik
bulunduğu bölgelerde korunmada en etkili yöntem hayvanların ve risk
altında olan insanların aşılanmasıdır. Ayrıca hastalıktan ölen
hayvanların etinin yenilmemesi ve çevreyi yeniden infekte etmemesi
içinde, karkasın derin gömülmesi sağlanması gerekir. Hayvanların
immünizasyonunda attenüe spor aşısı kullanılmaktadır. Bazen
infeksiyonlara yol açar, o nedenle bu aşı insanlarda kullanılmaz.
İnsanlar için protektif antijenden hazırlanan aşı kullanılmaktadır.
Kısa aralıklarla üç doz yapılır ve rapellere gereksinim vardır (15).
Şarbonda, profilaktik antibiyotik kullanımının yeri aşağıdaki iki
durum hariç yoktur. Hayvanlar için hazırlanan canlı spor aşısının
yanlışlıkla enjekte edilen kişilere ve kontamine et yiyen kişilerde
profilaktik penisilin verilmelidir. Profilaktik amaçla beş-yedi gün
penisilin verilmesi ve şahsın 10 gün gözlenmesi gerekir (7). B.anthracis
sporlarını inhale ettiği bilinen kişilerde, doksisiklin 100 mg,
günde iki defa veya siprofloksasin 250-750 mg, günde iki defa 60 gün
süreyle verilmesi önerilmektedir. Eğer şahıs daha önce bağışık değil
ise, ilk doz aşı da hemen yapılmalıdır ve sonra üç doza
tamamlanmalıdır (13,24).
KAYNAKLAR
1. Logan N A, Turnbull PCB. Bacillus and recently derived genera. In:Murray
PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH(eds). Manual of
Clinical Microbiology. American Society for Microbiology,
Washington; 1999: 357.
2. Berkeley RCW, Logan N. Bacillus, Alicyelobacillus and
Paenibacillus. In: Emmerson A M, Hawkey PM, Gillespie SH(eds).
Principles and practice of Clinical Bacteriology. Chichester: Wiley;
1997: 185.
3. Quinn CP, Turnbull P. Anthrax. In: Collier L H, Balovas A,
Sussman M (eds). Topley-Wilson’s Microbiology and Microbial
Infections, volume 3,Bacterial Infections, London: Edward Arnold;
1998: 799.
4. Turnbull P, Böhm R, Cosivi O, Doganay M, et al. Guidlines for the
Surveillance and Control of Anthrax in Humans and Animals . Geneva:World
Health Organization, 1998.
5. Weekly Epidemiological Record 2001; 41:317.
6. Weekly Epidemiological Record 2001; 42:325.
7. Brachman P S. Anthrax . In: Evans A S, Brachman P S (eds).
Bacterial Infections of Humans, Epidemiology and Control. New York:
Plenum Medical; 1991:75.
8. Velimirovic B. Anthrax in Europe. Rev Sci Tech Off Int Epiz
1984;3:527.
9. Pugh A O, Davies J C A. Human anthrax in Zimbobwe. Salisbury Med
Bull 1990;68:32.
10. Doğanay M. Şarbon. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını, No.7,
Sivas,1986.
11. Doğanay M. Human anthrax in Turkey. Salisbury Med Bull 1995; 87:
8.
12. Kaya A,Taşyaran MA, Özkurt Z, Yılmaz Ş. Şarbon: 68 olgunun
değerlendirilmesi. Flora 1997; 2:51.
13. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, Hanna PC. Anthrax. N Engl J
Med 1999; 341: 815.
14. Turnbull P, Kramer J, Melling J. Bacillus. In Parker MT, Collier
LH (eds). Topley-Wilson’s. Principles of Bacteriology, Virology and
Immunity. Volume 2, London: Arnold, 1990:188.
15. Hambleton P, Turnbull P. Anthrax vaccine devolopment: A
continuing story. In: Bacterial Vaccines, Alan R. Liss, Inc;
1990:105.
16. Doğanay M, Bakır M, Dökmetaş İ. A case of cutaneous anthrax with
toxaemic shock. Br J Dermatol 1987;117:659.
17. Doğanay M, Almaç A, Hanağası R. Primary throat anthrax: a report
of six cases. Scand J Infect Dis 1986;18:415.
18. Yorgancıgil B, Sevük E, Aydemir M, Demirci M, Doğanay M. Anthrax
meningitis. Tr J Med Science 1998; 28:457.
19. Felek S, Akbulut A, Kalkan A. A case of anthrax sepsis :
non-fatal course. J Infect 1999;38:201.
20. Turnbull P, Doğanay M, Lindeque P M, Aygen B, McLaughlin J.
Serology and anthrax in humans, livestock and Etosha National Park
wildlife. Epidemiol Infect 1992;108:299.
21. Doğanay M, Aydın N. Antimicrobial susceptibility of Bacillus
anthracis. Scand J Infect Dis 1991;23:333.
22. Lightfoot N F, Scot R C D, Turnbull P C B. Antimicrobial
susceptibility of Bacillus anthracis. Salisbury Med Bull 1990;68:95.
23. Knudson G B. Treatment of anthrax in man: History and current
concepts. Military Med 1986;151:72.
24. Inglesby TV, Henderson DA, Ascher MS et al. Anthrax as a
biological weapon. JAMA 1999; 281: 1735.