10 Kasım 2025
Prion hastalıkları, genellikle ataksi ve diğer motor belirtilerle ve hızla ilerleyen demansla karakterize, son derece nadir görülen ve hemen her zaman ölümle sonuçlanan nörodejeneratif hastalıklardır. Herhangi bir nükleik asid içermeyen prionlar, normalde üretilen bir nöronal protein olan prion proteininin (sellüler prion proteini-PrPC) yanlış katlanmış biçimlerinin (sellüler prion proteini scrapie formu-PrPSc) agregatından oluşur. Agregatlar, bu proteinlerin daha fazla agregasyonu için katalitik bir şablon görevi görerek prionun kendisini çoğaltmasını sağlar. Bu agregatlar toksik etki yaparak nöronal dokuda dejenerasyona ve spongiform değişikliklere yol açar. İnsan prion hastalıkları Creutzfeldt Jakob hastalığı (CJD), Gerstmann-Sträussler Scheinker sendromu, kuru, değişken proteaz duyarlı prionopati (VPSPr)’yi içerirken, hayvanlarda görülen prion hastalıkları koyun ve keçilerde görülen skrapiyi, geyiklerdeki kronik tükenme hastalığını ve sığırlardaki spongiyoform ensefalopati (BSE)’yi içerir. İnsan prion hastalıkları oldukça nadir olup, en yaygın insan prion hastalığı olan CJD’nin yıllık insidansı 1-2/1.000.000 kişidir. Nadir görülmelerine karşılık etkili tedavilerinin olmaması ve hızla ölüme yol açmaları nedeniyle önemini koruyan hastalıklardır.
Bilinen prion hastalıkları sporadik, kalıtsal ve infeksiyöz olmak üzere üç ana grupta yer alır (Tablo 1). Hem ülkemizde hem de dünyada en sık görülen prion hastalıkları sporadik CJD (sCJD) ve sporadik fatal insomniayı içeren sporadik gruptur; bu grup tüm prion hastalığı olgularının yaklaşık %90’nını oluşturur, kendiliğinden gelişir ve hızla ilerleyerek bir yıl içinde hastanın kaybedilmesine yol açar. İkinci sıklıkta, olguların %5-15 kadarını içeren ve kalıtsal geçiş gösteren Gerstmann-Sträussler-Scheinker sendromu (GSS) ve ölümcül ailevi uykusuzluk (FFI) gibi prion hastalıkları yer alır. En nadir görülen ve tüm insan olgularının %1’inden azını oluşturan formsa özel koşullarda insanlardan veya hayvanlardan bulaşabilen ve varyant CJD (vCJD), iyatrojenik CJD (iCJD9) ve kuru hastalığını içeren infeksiyöz gruptur. Mekanizmadan bağımsız olarak bu hastalıkların hepsi, proteaza dirençli prion proteini birikimi, nöron kaybı, glial hücre proliferasyonu, klasik bir inflamatuar yanıtın yokluğu ve nöropil içinde süngerimsi bir görünüm oluşturan küçük vakuollerin varlığı gibi nöropatolojik özellikleri paylaşır.
Tablo 1. İnsan prion hastalıklarının nedenine göre sınıflandırılması.
| GRUP | HASTALIKLAR | ÖZELLİKLER |
| Sporadik (%85–90) |
Sporadik Creutzfeldt-Jakob Hastalığı (sCJH)
Sporadik Fatal İnsomnia (sFI) |
İnfeksiyöz veya genetik özellik göstermez. Kendiliğinden gelişir, genellikle ileri yaşta görülür.
Vücuttaki prion proteinlerinin bilinmeyen bir nedenle yanlış katlanması sonucu ortaya çıkar. Bazı vakalar ilk belirtilerden sonraki birkaç ay içinde, çoğu ise bir yıl içinde ölümcüldür. |
| Kalıtsal (%5–15) |
Ailesel Creutzfeldt-Jakob Hastalığı (fCJH)
Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Familyal Fatal İnsomnia (FFI) |
İnfeksiyöz değildir, genetik geçiş özelliği gösterir.
PRNP genindeki mutasyonlarla otozomal dominant geçişlidir. |
| İnfeksiyöz (<%1) |
Varyant CJD (vCJH)
İyatrojenik CJD (iCJH) Kuru |
İnfeksiyöz özellik gösterir.
Kontamine materyal, cerrahi alet, kontamine dura vb. biyolojik ürünler, geleneksel olarak insan beyni yenmesi (kuru) veya BSE ile infekte sığır etiyle bulaşabilir. |
İnfeksiyöz Prion Hastalıkları
Dünyada son derece nadiren görülen infeksiyöz prion hastalıkları, varyant CJD (vCJD), iyatrojenik CJD (iCJD9) ve kuru hastalığını içerir. İnsana bulaşmada üç ana yol tanımlanmıştır:
- İnfekte beyin dokusunun oral yolla alınması: Papua Yeni Gine’de, ölen kişinin beynini yeme geleneği nedeniyle, infekte beyin dokusunun oral yoldan alınmasıyla prion bulaşması görülmüştür. Bu yolla bulaşan nörodejeneratif prion hastalığının ismi “Kuru”dur. Söz konusu geleneğin terkedilmesiyle 2009 yılından beri bu tür bulaşma olan bir olgu tanımlanmamıştır.
- İyatrojenik bulaşma: Prion hastalığı olan bir kişiden alınmış sinir dokusuyla (dura mater, kornea, insan kaynaklı hipofiz hormonu vb.) veya prion hastalığı olan bir kişiye kullanılmış kontamine cerrahi aletlerin veya beyin elektrotlarının uygun şekilde temizlenmeden diğer kişilere kullanımıyla bulaşma çok nadiren tanımlanmıştır. Bu tür dokuların kullanımın azalması ve uygun sterilizasyon önlemlerinin alınmasıyla bu tür bulaşma da çok büyük oranda azalmıştır.
- Besin kaynaklı bulaşma ve varyant Creutzfeldt-Jakob hastalığı (vCJH): Bovin spongiform ensefalopatisi (BSE) ile infekte sığır eti ya da ürünlerinin tüketimi sonucu gelişmiştir. Bu yolla gelişen forma varyant Creutzfeldt-Jakob hastalığı (vCJH) adı verilmiştir. 1995 yılında, Birleşik Krallık’ta 16 yaşında bir hastada ilk kez tanımlanmasının ardından 2016 yılına kadar tüm dünyada toplam 233 doğrulanmış veya muhtemel vCJD vakası bildirilmiş, 2016 yılından itibaren ise dünyada herhangi bir vCJD insan olgusu bildirimi yapılmamıştır. vCJD bildirimlerinin 178’i Birleşik Krallık’tan, 29’u Fransa’dan, beşi İspanya’dan, diğerleri de İrlanda, Amerika Birleşik Devletleri, Hollanda, İtalya, Portekiz, Kanada, Japonya, Tayvan ve Suudi Arabistan’dandır. Türkiye’de vCJD olgusu hiç tanımlanmamıştır.
Birleşik Krallık ve Avrupa’da hayvan yemlerine getirilen yasaklar (et ve kemik unu şeklinde, kontamine materyallerin sığırlara yeniden yedirilmesinin engellenmesi gibi) sayesinde BSE vakaları önemli ölçüde azaltılmıştır. Türkiye’de sığırlarda BSE hastalığı tespit edilmemiştir.
Diğer CJD formlarından farklı olarak, vCJD prionları lenforetiküler dokularda tespit edilir ve bu durum kan ve/veya kan ürünleri yoluyla bulaşma riskini yaratır. Kan ve kan ürünleriyle bulaşma oldukça nadirdir ve yalnızca vCJH olgularından olabileceği görülmüştür.
vCJD, kaynak, bulaşma özellikleri, halk sağlığı etkileri ve klinik seyri açısından diğer CJD tiplerinden tamamen farklı bir hastalıktır. Bu nedenle karıştırılması hem hastanın yönetimini hem toplum sağlığını hem de epidemiyolojik kararları olumsuz etkiler. Diğer CJD’nin varyant CJD sanılması, toplumda gereksiz bir gıda güvenliği paniği oluşturabilir, yanlış epidemiyolojik bildirimlerle ulusal ve uluslararası sağlık otoritelerinde hatalı alarm mekanizmaları tetikleyebilir. Hastane yönetimi açısından bu iki tipin karıştırılması, sterilizasyon ve hijyen protokollerinin yanlış seçilmesine ve gereksiz derecede ağırlaştırılmasına neden olur. Ayrıca kan bankacılığı uygulamalarında çok daha ciddi ve geniş kapsamlı kısıtlamaların başlatılmasına yol açarak önemli ulusal sağlık politikası hatalarına sebep olabilir.
İnfeksiyöz CJD’nin günümüzde artık çok nadir görülmesinin temel nedenleri arasında, geçmişte hastalığın başlıca kaynakları olan riskli biyolojik ürünlerin tamamen tıbbi kullanımdan kaldırılması, prionlara karşı etkili yüksek düzey sterilizasyon protokollerinin rutin hale gelmesi, doku ve kan bankacılığı süreçlerinin güvenli ve sıkı kriterlerle yürütülmesi yer almaktadır. Ayrıca BSE/vCJD ile ilişkili bulaşma yollarının kontrol altına alınması ve gıda zincirindeki düzenlemelerin başarılı şekilde uygulanması, transfüzyon kaynaklı olası bulaşmaları da büyük ölçüde ortadan kaldırmıştır. Küresel düzeyde güçlendirilen sürveyans, bildirim ve izlem sistemleri sayesinde riskli uygulamalar hızla tespit edilip engellenebilmekte, bu da infeksiyöz CJD’nin görülme olasılığını daha da azaltmaktadır. Tüm bu gelişmelerin sonucu olarak, modern tıp uygulamaları infeksiyöz CJD’yi neredeyse tamamen önlenebilir bir hale getirmiştir.
İnfeksiyon Kontrol Önlemleri
Prionların, yukarıda tanımlanmış yollar dışında insandan insana temas, damlacık veya hava yoluyla bulaşması söz konusu değildir. Hasta kişiyle aynı evde yaşamayla, aynı ortamda bulunmayla, aynı havayı solumayla, hastayla temas veya cinsel temasla, hastanın tükürük, ter, idrarıyla temasla CJD dahil prion hastalıkları bulaşmaz. Bu nedenle prion hastalığı olan kişilerde standart önlemlere uyulması genellikle yeterlidir. Sadece nöroşirurjikal işlem yapılması halinde veya hasta BOS’u alınması durumunda ek önlemler gereklidir.
Yukarıda belirtilen iyatrojenik CJD’nın bulaşmasını engellemek üzere CJD tanısı veya ön tanısı olan hastalara kullanılmış tek kullanımlık olmayan tıbbi malzeme ve cihazın uygun şekilde sterilize edilmesi gerekir. Prionlar ısıya, formaline, radyasyona ve proteolitik enzimlere son derece dirençli ajanlardır. Bu nedenle standart sterilizasyon yöntemleriyle inaktive edilemezler. Sterilizasyonun kurumuş dokularda etkili olmadığı görüldüğünden, kullanımdan sonra aletlerin nemli tutulması (suya daldırılarak veya prionisidal deterjan kullanılarak) önemlidir. Sterilizasyondan önce aletler otomatik bir bulaşık makinesinde dekontamine edilmelidir. Etkili sterilizasyon seçenekleri şunlardır:
- Ön vakumlu sterilizatörde 134ºC’de 18 dakika otoklavlama
- Yerçekimi deplasmanlı sterilizatörde 132ºC’de 1 saat otoklavlama
- 1 N NaOH’ye 1 saat daldırma, ardından suda durulama ve yerçekimi deplasmanlı sterilizatörde 121ºC’de veya gözenekli ya da ön vakumlu sterilizatörde 134ºC’de 1 saat otoklavlama
- 1 N NaOH’ye 1 saat daldırma, ardından yerçekimi deplasmanlı sterilizatörde 121ºC’de 30 dakika ısıtma, temizleme ve rutin sterilizasyon
NaOH ve buhar sterilizasyonunun kombinasyonunun cerrahi aletler için zararlı olabileceği unutulmamalıdır. Ancak, hızlı sterilizasyon veya düşük sıcaklıkta sterilizasyon yöntemleri etkisizdir. Prion bulaşma riski taşıyan cerrahi aletler, yukarıda belirtildiği şekilde sterilize edilemeyecekse imha edilmelidir.
Prion hastalığı olan kişilerden alınmış beyin omurilik sıvısı (BOS), doku örnekleri ve diğer potansiyel olarak infekte materyaller, yüksek biyogüvenlik gerektirdiğinden Biyogüvenlik Düzeyi 3 (BSL-3) koşullarında işlenmelidir.
CJD hastalığının tanısında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) özellikle DWI/FLAIR sekanslarında bazal ganglia ve kortikal bölgelerde hiperintensitelerin saptanması açısından önemlidir. Elektroensefalografi (EEG) incelemelerinde periyodik keskin dalga kompleksleri (PSWC) görülebilir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) biyobelirteçlerinden 14-3-3 proteini, total tau düzeyi ve yüksek özgüllüğe sahip RT-QuIC testi tanıda değerlidir. Kesin tanı, otopsi veya beyin biyopsisinde proteaz dirençli prion proteininin (PrP) gösterilmesiyle konur.
Kaynaklar
- İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji AD. Prion Hastalıkları. İstanbul Üniversitesi, 2020.
- World Health Organization. WHO Guidelines on Tissue Infectivity Distribution in TSEs. Geneva; 2020.
- Collinge J. Nature. 2016;539(7628):217–226.
- Zerr I, et al. Nat Rev Neurol. 2018;14(9):505–518.
- CDC. Creutzfeldt-Jakob Disease, Classic (CJD). Updated 2023.
- Will RG, et al. Lancet. 1996;347(9006):921–925.
- Appleby BS, Cohen ML. Diseases of central nervous system caused by prions. https://www.uptodate.com/contents/diseases-of-the-central-nervous-system-caused-by prions?search=prion%20&source=search_result&selectedTitle=1~41&usage_type=default&display_rank=1
- Appleby BS, Cohen ML. Creutzfeldt-Jakob disease. https://www.uptodate.com/contents/creutzfeldt-jakob disease?search=prion%20&topicRef=5074&source=see_link