18 Kasım 2021
İnsanlığın kaderini değiştiren ve ömrü uzatan buluşların başında antibiyotikler geliyor. Ancak infeksiyonları tedavi eden antibiyotikleri el birliğiyle o kadar yanlış ve kötü kullandık ki bakteriler direnç geliştirerek avantaj sağlamaya başladı. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları (KLİMİK) Derneği Antibiyotik Direnci Çalışma Grubu Başkanı Prof. Dr. Emel Yılmaz bu konudaki soruları cevaplıyor.
Antibiyotiğin ‘altın çağı’ bitti, dirençli bakteriler sorunu artıyor. Halen yılda yaklaşık 700 bin insan, antibiyotiğe dirençli bakteri infeksiyonları nedeniyle ölüyor. Böyle giderse 2050’ye geldiğimizde, yılda 10 milyon insan dirençli bakteriler nedeniyle yaşamını kaybedecek. Antibiyotiği dikkatli ve yerinde kullanmak, bir ‘insanlık görevi’ oldu.
Üç reçeteden birinde antibiyotik
Türkiye, Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkeleri arasında kişi başına antibiyotik tüketiminin en fazla olduğu ülke. Her 10 reçetenin en az üçünde antibiyotik bulunuyor. Bu yoğun tüketimin sonucu olarak da direnç oranları diğer ülkelere kıyasla yüksek.
Direnç sadece hastanelerde değil, toplumda gelişen basit infeksiyonlarda da tedaviyi güçleştiriyor. Örneğin, idrar yolu infeksiyonu geçirenlerin yaklaşık üçte birine artık tablet şeklinde ağızdan bir antibiyotik verilemiyor. Bu durum, alt ve üst solunum yolu infeksiyonları ile cilt infeksiyonları için de geçerli. Basit sayılabilecek infeksiyon geçiren hastaya tablet şeklinde verebilecek bir antibiyotik olmadığında, hastaneye yatırılarak damar yoluyla ilaç verilmesi gerekiyor.
Sorunumuz büyük. Çünkü bakteriler gen aktarımı yoluyla direnci birbirine bulaştırıyor. Doğada bu direnç genleri sürekli birikiyor. İnfeksiyon hastalıklarının etkili tedavi edilememesi insanlığı antibiyotik öncesi çağa sürüklüyor. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 18-24 Kasım Dünya Antibiyotik Farkındalık Haftası’nda bu yıl “Farkındalığı yay, direnci durdur” sloganını belirledi.
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları (KLİMİK) Derneği Antibiyotik Direnci Çalışma Grubu Başkanı Prof. Dr. Emel Yılmaz, COVID-19’la birlikte yavaş ve sessiz ilerleyen antibiyotik direncine bağlı pandemi de yaşadığımızı söyledi.
Prof. Dr. Yılmaz, buna “Hiç bitmeyen pandemi” diyor. COVID-19 salgını, antibiyotik direnç riskini daha da artırdı.
Prof. Dr. Yılmaz, sorularımızı şöyle yanıtladı:
Antibiyotiklerin altın çağı ne zaman ve nasıl bitti?
Antibiyotikler, insanlarda, hayvanlarda ve bitkilerde enfeksiyonları önlemek ve tedavi etmek için kullanılan ilaçlar. Aslında yarım yüzyılı aşkın bir süredir mikroorganizmalara bağlı gelişen hastalıkları ve buna bağlı ölümleri önleyerek hayat kurtardı. İlk olarak 1909’da sifilize etkili ‘salvarsan’ adlı bir ilaç kullanılmaya başlandı, ardından 1928 yılında Alexander Fleming tarafından ‘penisilin’ keşfedildi, daha sonra da 1940’lı yıllarda ilaç olarak kullanılmasıyla aslında antibiyotiklerin altın çağı başlamış oldu. 1960’lardan 1990’lara kadar ardı ardına yeni antibiyotikler çıktı. Binlerce antibiyotik üzerinde çalışılsa da sadece 100 civarında antibiyotik kullanıma girdi.
Son 30 yılda antibiyotiklere mikroorganizmaların hızla direnç geliştirmesi, yenilerinin geliştirilmesindeki engeller nedeniyle antibiyotiklerin altın çağı bitti. Direnci aşabilen yeni antibiyotikler bulunmazsa, hastalıkların tedavisinde başarısızlık olabilecek, ayaktan tedavi edilecek hastalar yatırılmak zorunda kalacak, yatışlar daha çok uzayacak, hayatı tehdit eden enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölümlerde artış yaşanabilecek.
‘Direnç gelişmesi’ ne demek? Nasıl oluyor?
Her canlı gibi mikroorganizma hayatta kalmaya, yaşamaya ve soylarını devam ettirmeye çalışır. Kısacası hayatta kalma mücadelesi verir. Antibiyotik direnci de mikroorganizmanın çoğalma fonksiyonlarını bozan veya ölümüne neden olan ilaca karşı koyma yeteneği. Uygun olmayan yanlış kullanımı ya da aşırı kullanımı sonucunda genetik özelliğinde bir takım değişiklikler olur ve bu değişiklikler sayesinde bazı antibiyotiklerle karşılaştığında daha önce duyarlı iken antibiyotiğe dirençli hale gelebilir.
‘Yüzde 80’i hayvancılık ve tarımda’
İnsanlık bugün yaşadığımız direnç sorunu noktasına nasıl geldi?
Bir toplumda ne kadar çok antibiyotik kullanılırsa o kadar çok direnç gelişir. Aslında dünyada tüketilen antibiyotiklerin yaklaşık yüzde 80’i hayvancılık ve tarımda kullanılıyor. Hiç antibiyotik kullanmamış bir kişide bile gıdalardan, sulardan ya da antibiyotiklerin yoğun kullanıldığı sağlık kuruluşlarından bulaşabilir. Günümüzde ‘tek sağlık’ kavramının giderek önem kazanmasının nedenlerinden birisi de antibiyotik direncidir.
Antibiyotik direncini tedavi eden antibiyotikler var mı?
Direnç sorununun aşılması konusunda umut vaat eden yeni antibiyotikler geliştirilmeye çalışılıyor. Bu grup antibiyotiklerin çoğu aslında var olanların değiştirilmiş şekilleri. Her ne kadar yeni antibiyotik geliştirilse de gereksiz ve aşırı kullanımı sonucunda aynı hızda direnci aşabilen, yeni antibiyotiklerin de etkisiz kalması kaçınılmaz. Bu durum dirençli mikroplarla tedaviyi zorlaştırıyor.
Direncin tedavilere etkisi nasıl oluyor?
İnfeksiyonlar etkili tedavi edilemiyor, infeksiyon sorunları daha uzun sürüyor, ölüm riski artıyor, salgınlar sıklaşıyor ve uzuyor, sağlam kişilerin infeksiyon riski ve tedavi maliyetleri artıyor. Antibiyotiklerin etkilerinin azalması, zatüre, idrar yolu infeksiyonu gibi klasik infeksiyon hastalıklarının tedavi edilememesine yol açıyor. Ayrıca günümüzde çok başarılı olan ancak infeksiyon gelişirse ciddi hasar bırakan ya da ölümlere neden olan kanser tedavisi, organ nakli, büyük cerrahi girişimler, protez cerrahisi gibi durumlar da başarısızlıkla sonuçlanabilir. Normalde yatırılmasına gerek olmayan hastaları (örneğin sistit) ağızdan verilecek etkili bir ilaç (antibiyotik) yoksa damardan tedavi vermek için yatırdığımız oluyor. Bu durum hastanelerde gereksiz yatak işgali anlamına da geliyor.
Direnç özellikle baş edilmesi zor hastane infeksiyonları, sepsisleri nasıl etkiledi?
Aslında özellikle sepsis ve hastane infeksiyonları zamanında ve uygun tedavi başlanmış olsa da tedavisi zor, bazen ölümcül seyredebilen infeksiyonlar. Özellikle hastane infeksiyonu nedeni olan bakterilerin bazıları var olan tüm antibiyotiklere dirençli, tedavilerinde doğal olarak çok zorlanıyoruz.
‘Kanser tedavileri, ameliyatlar aksayabilir’
Bu kontrolsüzlüğün sürmesi halinde, gelecekte bizi ne bekliyor? Özellikle hangi hastalıklarda büyük sıkıntı yaşarız?
Antibiyotikler, insanlık tarihinin en önemli buluşlarından birisidir. İnfeksiyon hastalıklarının etkili tedavi edilememesi bizi antibiyotik öncesi çağa götürür. Antibiyotikle tedavi edilmesi gereken tüm infeksiyon hastalıklarında sıkıntı yaşarız. Her ameliyat için antibiyotik gerekli değil. Ancak bazı ameliyatlarda (özellikle organ nakli, kemik iliği nakli, protez cerrahisi, beyin ameliyatları gibi) infeksiyon riski olabilir ya da infeksiyona yatkınlık artabilir. Eğer tedavi edilemezler ise ölümcül olabilir ya da ağır hasar bırakabilir. Sadece ameliyatlar değil, günümüzde çok başarılı olan kanser tedavileri de etkilenebilir. Çünkü günümüzde kanser hastalarının birçoğunu tedavi edebilecek güçlü tedaviler var. Kanser tedavilerinde bağışıklık sistemi zayıfladığı için kanser tedavileri sırasında ölümlerin en büyük nedeni infeksiyonlardır. Eğer elimizdeki silahı kaybedersek ne kadar başarılı kanser tedavisi ya da ameliyatlar yapsak da hastalar hayatını ne yazık ki dirençli bakteriler yüzünden kaybedebilir.
Yakın zamanda yeni antibiyotiklerin çıkması beklenmiyor. Neden bu kadar geliştirilebiliyor? İlaç firmaları istekli değil mi?
Aslında Dünya Sağlık Örgütü yeni antibiyotiklerin geliştirilmesine yönelik AR-GE çalışmalarını kapsayan ulusal, uluslararası pek çok kurum, organizasyon ve sivil toplumu işbirliğine teşvik ediyor. Ancak bilinen bir gerçek var ki yeni bir antibiyotik geliştirilse bile ne yazık ki o antibiyotiğe direnç hızla gelişebiliyor. Bu durum antibiyotik geliştirilmesine en büyük engel. Son yıllarda yeni antibiyotik sayısı giderek azaldı. İlaç firmaları kar kaygısıyla finansal kaynaklarını ve çalışmalarını antibiyotikler gibi göreceli olarak daha kısa süreli kullanımları olan ve direnç gelişme riski bulunan ilaçlardansa kronik ve uzun süreli kullanılacak ilaçların araştırılmasına yöneltmiş olabilir.
Türkiye’nin antibiyotikle ilgili karnesi nasıl?
Diğer ülkelerle karşılaştırıldığında antibiyotik kullanımı açısından halen daha ilk sıradayız. Aslında antibiyotik direnci tüm dünyada sorun. 2011 yılında aile hekimlerinin yazdığı reçetelerin yüzde 36’sı antibiyotikti, günümüzde yaklaşık yüzde 24’e kadar düştü, ama halen sorun devam ediyor. Sağlık Bakanlığı’nın yaklaşık 30 yıldır akılcı ilaç kullanımıyla ilgili çalışmaları var. 2010’da Reçete Bilgi Sistemi’yle reçetelenen antibiyotikler takip edilmeye başlandı. Beraberinde tüm Türkiye’de mezuniyet sonrası eğitimler uzmanlar tarafından verildi, ancak bu konuda daha yapılması gerekenler var.
‘Antibiyotik ateş düşürmez, öksürük kesmez!’
Yaklaşık iki yıldır yaşadığımız pandemi antibiyotik kullanımı artırdı mı?
Aslında COVID-19 pandemisiyle, yavaş ve sessiz ilerleyen antibiyotik direncine bağlı pandemiyi de birlikte yaşıyoruz. Ben buna “Hiç bitmeyen pandemi” diyorum. COVID-19’la antibiyotik direnç riski daha da arttı. ‘Risk’ diyorum çünkü son iki yıldır sürveyans dediğimiz antibiyotik direnç izlemi de sekteye uğradı. Salgınla mücadele ederken özellikle ciddi seyreden olgularda bazen“Viral mi, bakteriyel mi ya da iki olay birlikte mi, yani antibiyotik ihtiyacı var mı”ayrımında sıkıntılar yaşayabiliyoruz. Bazen hastalığı ağır seyredenlerde ve zaman kaybedilmemesi gereken durumlarda antibiyotik de kullanmak zorunda kalıyoruz. Bu durum tüm dünyada bir sorun haline geldi.
Salgının başlarında, hastalıkla yeni karşılaştığımız için, tedavisi ve hastalık yönetimi konusunda çok tecrübemiz olmadığı için PCR testlerinin her merkezde yapılamaması nedeniyle bazı antibiyotikler çok kullanıldı. Sonradan daha fazla bilgi birikimi olunca her olguya değil ama ağır seyreden bazı olgularda antibiyotik vermeye başladık. Tabii her hasta değil ve eğer başlamışsak hastayı yakın takip ederek, laboratuvar sonuçlarını izleyerek, hastanın kliniğinde ki kötüleşme ya da iyileşmeye göre antibiyotik başlıyoruz ya da antibiyotikleri bakteriyel bir infeksiyon desteklemiyorsa erken kesiyoruz. Bu konuda, fazlaca bilgi sahibi olduk, en azından başlangıçtaki kadar yoğun antibiyotik kullanmıyoruz.
Hastane dışında da çok kullanıldı…
Evet, salgının başında toplumda da fazla antibiyotik kullanıldı. Aslında hekim reçetesiz eczaneden alınamıyor. Ama evlerinde bulunanlar kullandı maalesef. Elimizden geldiği kadar, bir virus olan COVID-19 için antibiyotiğin etkisiz olduğunu anlatmaya çalıştık, çalışıyoruz. Salgın döneminde sadece sorun antibiyotik kullanımı değil, özellikle bizim hastane temizliği ve el hijyeni açısından antimikrobiyal dediğimiz ürünler de toplumda çok kullanıldı. Bunların da bize geri dönüşü antibiyotik direnci şeklinde olabilir. Maske, mesafe, el hijyeni, aşı korunmada önemli. Ancak, toplumda el hijyeni için su ve sabun, antibiyotik özelliği olmayan el antiseptikleri kullanılmalı.
Kış aylarında çok görülen soğuk algınlığı ve grip infeksiyonlarında antibiyotiğin yeri var mı? Bu infeksiyonların ne kadarından bakteriler sorumlu?
Özellikle üst solunum yolu infeksiyonlarının yaklaşık yüzde 70-80’i viral infeksiyonlardır, yani antibiyotik ihtiyacı yoktur. Antibiyotikler ateş düşürücü ya da öksürük ilacı değildir. Bakteriyel infeksiyon ise ve tabii hekim öneriyorsa mutlaka kullanılmalı. Hekimin önerdiği doz ve sürede kullanılmazlarsa da antibiyotik direnci gelişebilir. Örneğin bakteriyel bir infeksiyon hekim önerdi, ateşi düşüp kliniği düzelince kişi almayı bırakırsa geride kalan bakteriler direnç kazanabilir. Gereksiz kullanım kadar, uygun olmayan kullanımlar da antibiyotik direncine katkıda bulunur.
Hasta ve yakınlarına antibiyotik kullanımıyla ilgili ne önerirsiniz?
Antibiyotikler hayat kurtarıcıdır ama sadece gerekli olduğu durumlarda. Antibiyotikler ateş düşürücü değildir, sonuçta antibiyotik de bir ilaçtır ve direnç yanında istenmeyen ciddi yan etkilere yol açabilir. Hekim kontrolünde ve önerisinde alındığında ise hayat kurtarıcıdır. Özellikle grip ve zatüre aşıları erişkinlerde antibiyotik kullanımını yüzde 28-30 azalttığı gösterildi. Aşı, temiz suya ulaşım, el hijyeni gibi basit önlemler infeksiyon hastalıklarından bizi önemli ölçüde korur. Sağlığı korumak tedavi etmekten daha kolay, ucuz ve etkili.